verzekeringsrecht

De Hoge Raad oordeelt dat bij de vergoeding van hulpmiddelen onder de Zorgverzekeringswet de concrete functie bepalend is, niet de algemene benaming. Een lijmrestverwijderaar kan, afhankelijk van het gebruik, als vergoedbaar hulpmiddel gelden en niet per definitie als uitgesloten schoonmaakmiddel.

De Hoge Raad oordeelt dat een verzekeringnemer zijn mededelingsplicht over een strafrechtelijk verleden schendt, zelfs bij een algemeen geformuleerde vraag, als voor hem niet voor redelijke twijfel vatbaar was dat de verzekeraar een bepaald feit wilde weten. De eis 'niet voor misverstand vatbare termen' is geen absolute vrijbrief.

De Hoge Raad oordeelt dat uitwisselbaarheid van geneesmiddelen op indicatieniveau moet worden beoordeeld. Daarnaast moet een civiele rechter vol toetsen of een magistrale bereiding 'op kleine schaal' plaatsvindt; voor een terughoudende toets is geen plaats als dit vereiste deel uitmaakt van de verzekeringsaanspraak.

De Hoge Raad oordeelt dat voor vergoeding van buitenlandse zorg het criterium 'plegen te bieden' internationaal moet worden bezien. Een in Nederland nog niet beschikbare behandeling kan vergoed worden als de Nederlandse beroepsgroep deze tot haar arsenaal rekent. Een Nederlandse handelsvergunning is geen vereiste.

Voor de uitsluiting van het verhaalsrecht van het UWV is beslissend of de benadeelde en de aansprakelijke persoon op het moment van het ongeval samenwoonden en een gemeenschappelijke huishouding voerden. Latere gebeurtenissen, zoals de uitkeringsdatum of het overlijden van de aansprakelijke, zijn niet relevant.

De Hoge Raad stelt prejudiciële vragen aan het Hof van Justitie EU over de uitleg van het begrip 'bestuurder' in artikel 4 lid 1 WAM. De kernvraag is of iemand die achter het stuur zit zijn hoedanigheid van bestuurder verliest als een passagier de handrem aantrekt.

De Hoge Raad stelt prejudiciële vragen aan het Hof van Justitie EU over het begrip 'bestuurder' in de WAM. De kernvraag is of iemand die achter het stuur zit zijn hoedanigheid van bestuurder verliest als een passagier ingrijpt en een ongeval veroorzaakt.

De Hoge Raad stapt af van het onderscheid tussen primaire dekkingsomschrijvingen en preventieve garantievoorwaarden. Bij een beroep op een verzekeringsbeding moet de rechter, net als bij andere overeenkomsten, aan de hand van alle omstandigheden beoordelen of dit naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

De Nederlandse wettelijke verplichting voor pensioenfondsen om een kapitaalbuffer aan te houden is niet in strijd met de Europese IORP II-richtlijn. De richtlijn beoogt minimumharmonisatie en staat lidstaten toe om uit prudentieel oogpunt verdergaande, gerechtvaardigde eisen te stellen ter bescherming van deelnemers.

De Hoge Raad bevestigt dat voor de vraag of zorg als medisch-specialistisch geldt, de duiding van het Zorginstituut (gebaseerd op beroepsrichtlijnen) het uitgangspunt is. Een rechter mag bij de invulling van het criterium 'plegen te bieden' ook het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk' betrekken.

De Hoge Raad bevestigt het hinderpaalcriterium uit art. 13 Zvw. Het peilmoment voor een feitelijke hinderpaal is het keuzemoment van de verzekerde. In tegenstelling tot het hof, oordeelt de Raad dat een daadwerkelijk toegepaste hardheidsclausule of bekende coulanceregeling meeweegt in de beoordeling.

De verplichting van een SVI-verzekeraar om redelijke kosten ter vaststelling van schade te vergoeden (art. 7:959 BW) is voor consumenten van dwingend recht. De verzekeraar kan deze plicht niet ontlopen door te verwijzen naar een andere verzekering, zoals een rechtsbijstandverzekering.

Een benadeelde wiens eigen recht op schadevergoeding jegens een WAM-verzekeraar (art. 6 WAM) is verjaard, kan alsnog de directe actie van art. 7:954 BW inroepen. De uitsluitingsgrond van art. 7:954 lid 7 BW is in dat geval niet van toepassing.

Kosten voor het vervangen van een asbestdak kunnen bereddingskosten zijn, ook als dit samenvalt met normaal onderhoud. Als beredding tot functieverlies leidt, kunnen ook redelijke vervangingskosten (deels) voor vergoeding in aanmerking komen, eventueel met aftrek van nieuw voor oud.

Naleving van toezichtrechtelijke informatieplichten (DLR, RIAV) ontslaat een verzekeraar niet automatisch van zijn civielrechtelijke verplichtingen. Aanvullende informatieverplichtingen op grond van nationaal burgerlijk recht zijn toegestaan, mits zij voldoen aan de door het HvJEU gestelde eisen van duidelijkheid, noodzakelijkheid en rechtszekerheid.

De Hoge Raad vernietigt het oordeel van het hof wegens een motiveringsgebrek. Het hof heeft onvoldoende gemotiveerd waarom de partijen onzorgvuldig hebben gehandeld door niet alle deskundigenadviezen op te volgen, en waarom zij niet mochten vertrouwen op het ingeschakelde ingenieursbureau.

Bij een named perils-polis, waar hagelschade apart verzekerbaar was, moet de stormclausule beperkt worden uitgelegd. Schade die primair door hagel ontstaat, is niet gedekt, ook al heeft een storm de hagel beïnvloed. De aard en systematiek van de polis prevaleren boven een ruime causaliteitsleer.

Indien een verzekeringsovereenkomst geen causaliteitsmaatstaf voorschrijft, is de rechter niet verplicht de 'dominant cause'-leer toe te passen om de rechtens relevante oorzaak van schade te bepalen. De inhoud van de overeenkomst is primair leidend voor de causaliteitsvraag.

De kennisgeving van schending van de mededelingsplicht (art. 7:929 BW) moet door de verzekeraar worden gedaan aan de verzekeringnemer of diens rechtsopvolgers, op het laatst bekende adres. Een mededeling aan een derde, zoals een curator of begunstigde, is onvoldoende, ook bij vermissing of overlijden.

Een bindende schadetaxatie tussen een verzekerde en een verzekeraar bindt de verzekerde niet automatisch in zijn aparte rechtsverhouding met zijn assurantietussenpersoon. Het hof moet motiveren op welke grond een dergelijke taxatie doorwerkt in de relatie met de tussenpersoon.

Bij de toepassing van een buitenlandse voorrangsregel (art. 7 lid 1 EVO) moet de rechter een kenbare afweging maken tussen de belangen gediend met die regel en de belangen van het toepasselijke recht, en de gevolgen van (niet-)toepassing meewegen.

Een regresvordering van een verzekeraar (art. 7:961 lid 3 BW) ontstaat bij elke betaling die diens eigen draagplicht overschrijdt. Voor elke afzonderlijke betaling ontstaat een nieuwe regresvordering en start een eigen, aparte vijfjarige verjaringstermijn.

De Hoge Raad oordeelt dat een hof essentiële stellingen van een partij in zijn beoordeling moet betrekken. Het negeren van argumenten over de uitleg van een overgangsclausule, gerechtvaardigd vertrouwen op basis van meerdere brieven en de reikwijdte van verzekerde hoedanigheden, leidt tot een motiveringsgebrek.

Voor 'opzet tot misleiding' in art. 7:941 lid 5 BW is de bedoeling vereist om de verzekeraar te bewegen een uitkering te verstrekken die hij anders niet zou geven. Deze uitleg sluit aan bij de interpretatie van hetzelfde begrip in art. 7:930 lid 5 BW.

Een vrijwaringszaak kan niet worden afgedaan voordat in de hoofdzaak is beslist, als de uitkomst ervan afhangt. Daarnaast heeft art. 7:942 BW (nieuw) onmiddellijke werking, waardoor een afwijzing van dekking van vóór de wetswijziging een nieuwe verjaringstermijn start op de dag na de afwijzing.

De zorgplicht van een assurantietussenpersoon kan meebrengen dat de basisdekking periodiek moet worden aangepast. Een accresclausule is bedoeld voor onvoorziene groei, niet om een structureel te lage basisdekking te corrigeren. Het verzekerd belang moet worden vastgesteld ten tijde van de schade.

De Hoge Raad oordeelt dat een generieke korting van 25% op niet-gecontracteerde zorg niet per se een 'hinderpaal' vormt. De toetsing hiervan moet gebeuren vanuit het perspectief van de 'modale' patiënt, niet de minst draagkrachtige, om het zorgstelsel niet te ondergraven.

De Hoge Raad oordeelt dat de toetssteen 'summierlijk blijkt' in art. 3:159ij lid 1 (oud) Wft een terughoudende rechterlijke beoordeling van een overdrachtsplan van DNB inhoudt. De wetswijziging van 'marginale toetsing' naar 'summierlijk blijken' beoogde geen intensievere toets.

De uitzondering op het meldingsvereiste voor een directe actie (art. 7:954 lid 2 BW) geldt ook als de aansprakelijke rechtspersoon pas na het schade-evenement ophoudt te bestaan. Bescherming van het slachtoffer weegt zwaarder dan het belang van de niet meer bestaande verzekerde.

Bij schending van de mededelingsplicht wordt de vraag of een verzekeraar de overeenkomst zou hebben gesloten getoetst aan de maatstaf van een 'redelijk handelend verzekeraar'. Een verzekeraar kan zich slechts op een afwijkend, strenger beleid beroepen als hij aantoont dat de verzekeringnemer dit kende.

Een zelfstandig ondernemer die een arbeidsongeschiktheidsverzekering afsluit om in privé-inkomen te voorzien, is een consument. Een polisbeding dat de verzekeraar de deskundigen laat aanwijzen, is niet oneerlijk als het oordeel van die deskundigen niet bindend is en de verzekerde dit in rechte kan aanvechten.

Opzettelijke misleiding door een benadeelde leidt niet tot analoog verval van het eigen recht jegens een WAM-verzekeraar (art. 6 WAM). Wel moet de rechter de bewijswaardering, met name van betwiste getuigenverklaringen, zeer zorgvuldig motiveren in het licht van gebleken fraude.

Een duidelijke begunstiging in een levensverzekeringspolis kan opzij worden gezet. Het is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar om hierop een beroep te doen als dit ingaat tegen de latere, duidelijk kenbare verzorgingswil van de erflater zoals vastgelegd in een testament.

De verplichte WAM-verzekering dekt schade veroorzaakt door een motorrijtuig, zoals een vorkheftruck, wanneer deze wordt gebruikt als vervoermiddel, ook op privéterrein. Het gebruik als werktuig valt erbuiten. De feitelijke omstandigheden bepalen welke functie wordt uitgeoefend.

Onmiddellijke werking van art. 7:942 (oud) BW kan op grond van art. 75 Ow NBW buiten toepassing blijven als dit voor een verzekeraar leidt tot onvoorziene en buitensporig bezwarende gevolgen, zoals het moeten versturen van miljoenen aangetekende brieven.

De Hoge Raad oordeelt dat de opzetclausule in een AVP-verzekering objectief moet worden uitgelegd: de opzettelijke gedraging moet objectief gericht zijn op het veroorzaken van schade. Echter, de clausule kan opzij worden gezet op grond van bijzondere omstandigheden, zoals sterk verminderde toerekeningsvatbaarheid.

Standpunten van het Zorginstituut (voorheen CVZ) over de 'stand van de wetenschap en praktijk' zijn niet bindend, maar een rechter die ervan afwijkt moet dit deugdelijk motiveren. Het criterium vereist deugdelijk wetenschappelijk bewijs en niet slechts praktijkervaring of een succesvolle individuele behandeling.

Een WAM-verzekeraar kan een benadeelde tegenwerpen dat de verzekeringsdekking nog niet was ingegaan ten tijde van het ongeval, ook al vermeldt het RDW-register de ongevalsdag als ingangsdatum. De registratie is een weerlegbaar bewijsvermoeden en creëert geen dekking vóór het feitelijke ingangstijdstip.

Een contractueel afkoopverbod in een pensioenpolis kan aan de curator worden tegengeworpen als de polis fiscaal gefaciliteerd kon worden, ongeacht of de gefailleerde zelf de premies heeft betaald en afgetrokken. Pensioenaanspraken zijn niet zonder meer 'hoogstpersoonlijk' en vallen in beginsel in de boedel.

Bij de interpretatie van een kredietverzekeringspolis moet de vraag wanneer een 'recht op betaling' ontstaat, worden beantwoord aan de hand van de specifieke overeenkomst tussen de verzekerde en diens debiteur. Een hof dat nalaat een beroep op prevalerende specifieke contractbepalingen te behandelen, maakt zijn oordeel onbegrijpelijk.

Een dekkingsomschrijving in een verzekeringspolis, zoals 'plotselinge en onvoorziene materiële beschadiging', is een zelfstandige voorwaarde voor dekking. Een uitsluitingsclausule kan niet worden gebruikt om aan deze voorwaarde haar zelfstandige betekenis te ontnemen door deze als haar spiegelbeeld uit te leggen.

Een WAM-verzekeraar die de benadeelde schadeloosstelt, wordt gesubrogeerd in de rechten van de verzekerde jegens een derde (art. 7:962 BW), niet in die van de benadeelde (art. 6:12 BW). Hierdoor is de verzekeraar gebonden aan een forumkeuzebeding tussen de verzekerde en de derde.

Een e-mail waarin een partij aangeeft een discussie te willen beëindigen, kan leiden tot gerechtvaardigd vertrouwen bij de wederpartij dat afstand wordt gedaan van het recht om schadevergoeding te vorderen. Dit vertrouwen, gebaseerd op de concrete omstandigheden, kan leiden tot rechtsverwerking.

Bij de uitleg van een Bankers Blanket Bond-polis is het onderscheid cruciaal tussen handelen op basis van een formeel vervalst document ('counterfeit') en handelen op basis van valse informatie in een authentiek document. Alleen het eerste valt onder de dekking van de polis.

Bij een verzekeringsaanvraag met vragenlijst moet de verzekeraar bij een niet-gevraagd feit opzet tot misleiding bewijzen. De zorgplicht van een assurantietussenpersoon vereist dat hij, bij wetenschap van een eerdere opzegging, actief naar de achtergrond daarvan informeert ter bescherming van de cliënt.

Een verzekeraar moet bij elke afwijzing van een aanspraak voldoen aan de formele eisen van art. 7:942 lid 2 (oud) BW, ook na een eerdere stuiting. Het enkel herhalen van de afwijzing is onvoldoende om de korte verjaringstermijn opnieuw te laten lopen.

Artikel 7:942 (oud) BW heeft op grond van art. 68a Ow NBW onmiddellijke werking. Een onder het oude recht aangevangen verjaring wordt per 1 januari 2006 beheerst door de nieuwe wet. De nieuwe, kortere verjaringstermijn vangt pas aan na een afwijzing door de verzekeraar conform de nieuwe wet.

Een zorgverzekeraar kan in zeer uitzonderlijke gevallen verplicht worden tot vergoeding van zorg buiten het dwingendrechtelijk vastgestelde pakket. Dit is mogelijk als strikte toepassing van de dekkingsbeperking onaanvaardbaar is door bijzondere omstandigheden die de wetgever niet in zijn afweging heeft verdisconteerd.

Dit arrest behandelt de vraag of de ontslagprocedure bij het UWV (ex art. 6 BBA) kwalificeert als een 'administratieve procedure' onder art. 4:67 Wft en Richtlijn 87/344/EEG. Wegens twijfel stelt de Hoge Raad prejudiciële vragen aan het Hof van Justitie EU over deze uitleg.

Bij een regresvordering tussen verzekeraars op grond van art. 7:961 lid 3 BW kan de aangesproken verzekeraar zich jegens de regresnemende verzekeraar beroepen op de dekkingsverweren (zoals verzwijging) die hij ook tegen zijn eigen verzekerde kan inroepen, ondanks de bescherming die de WAM de benadeelde biedt.