Bijlage IVk: bij artikel 3.54 van de Omgevingsregeling (formulier verklaring kwaliteitsborger)
Verklaring bij gereedmelding
Als bedoeld in artikel 3.86, tweede lid, van het Besluit kwaliteit leefomgeving en bijlage IVK van de Omgevingsregeling
| | | |
|---|
| Bedrijfsnaam | | | |
| Naam | | | |
| Functie | | | |
| KvK-nummer | | | |
| Adres | | | |
| Telefoonnummer | | | |
| E-mailadres | | | |
| Toegelaten instrument | | Reg. nr. Tlokb | |
| | |
|---|
| Naam | | |
| Adres | | |
| Kenmerk melding | | d.d. .. / .. / …. |
| |
|---|
| Adres1 | |
| Kadastrale aanduiding | |
| Coördinaten bouwwerk(en) | |
1 Indien er geen adres (bekend) is kadastrale aanduiding of coördinaten van de locatie invullen. Hierbij verklaart ondergetekende dat: a. hij toestemming heeft van de instrumentaanbieder om het instrument toe te passen; b. hij de kwaliteitsborging heeft uitgevoerd volgens de in het instrument gestelde eisen; c. er naar zijn oordeel een gerechtvaardigd vertrouwen is dat het resultaat van de bouwactiviteit voldoet aan de regels, bedoeld in de hoofdstukken 4 en 5 van het Besluit bouwwerken leefomgeving. Aldus naar waarheid opgemaakt en ondertekend op .. / .. / …. Te
|
|---|
| Naam, functie en handtekening1 namens de kwaliteitsborger: |
1 Een gewone handtekening of een elektronische niet gekwalificeerde handtekening volstaat.