Regeling gewasbeschermingsmiddelen en biociden

Bijlage XII: Gasvrijverklaring

1. Te verstrekken aan de opdrachtgever.
2. Afschrift verzenden aan het kantoor van de Inspectie Leefomgeving en Transport in de regio waar het middel wordt toegepast. Adres ontgassing: Begin ontgassen: - – (datum), …..uur (tijd) Einde ontgassen: - – (datum), …..uur (tijd) Naam en toelatingsnummer gebruikte middel: ….. , N Naam, adres en telefoonnummer opdrachtgever:….. Naam, adres en telefoonnummer uitvoerend bedrijf/dienst:….. Naam, adres en telefoonnummer gassingsleider/gasmeetdeskundige:……… Gebruikte meetmethode voor afgifte gasvrijverklaring:….. Bewijs van vakbekwaamheid gassingsleider/gasmeetdeskundige:……(nr), geldig voor ….(toepassingscode) geldig tot .. – .. – ….(datum) Hierbij verklaart de ondergetekende, dat door middel van metingen aangetoond is dat er binnen het object geen waterstofcyanide/fosforwaterstof/sulfurylfluoride aanwezig is hoger dan de gestelde waarden in het besluit tot toelating van het toegepaste middel en dat derhalve voldaan wordt aan de eisen van de gasvrijverklaring. Plaats: Datum;.. – .. – …. Tijdstip:…..uur Naam gassingsleider/gasmeetdeskundige:…….. Handtekening gassingsleider/gasmeetdeskundige