Bijlage XI. Kennisgeving gassingen
Bijlage XI: Kennisgeving gassingen
Verzenden aan het kantoor van de Inspectie Leefomgeving en Transport in de regio waar het middel wordt toegepast. Van dit formulier moet een situatieschets deel uit maken. De situatieschets kan op pagina 2 van dit formulier opgenomen worden. Begin voorbereiding: .. – .. – .... (datum), .... uur (tijd) Begin inbrengen gas: .. – .. – .... (datum), .... uur (tijd) Begin ontgassen: .. – .. – .... (datum), .... uur (tijd) Te gebruiken meetmethode voor afgifte gasvrijverklaring: .... Aard en hoeveelheid van de te gassen produkten/goederen: .... Bestemming van de te gassen produkten/goederen: ....... Aard van het object waarin de produkten/goederen worden gegast (gebouw, container, ruim van een schip, etc.): .... Grootte van het object waarin gegast wordt: .... m Te bestrijden plaag: .... Toe te passen gas: waterstofcyanide/fosforwaterstof/sulfurylfluoride Toe te passen type formulering (fosforwaterstof): pellets/zakjes/plates/strips/.... Toe te passen hoeveelheid gas (fosforwaterstof): .... g Toe te passen hoeveelheid waterstofcyanide: .... liter Naam, adres en telefoonnr. opdrachtgever: .... Naam, adres en telefoonnr. uitvoerend bedrijf of dienst: .... Afstand object tot woonbebouwing die gedurende de gassing bewoond wordt: .... meter Afstand object tot werkplek, waar gedurende de gassing gewerkt wordt: .... meter Bewijs van vakbekwaamheid gassingsleider.... (nr), geldig voor .... (toepassingscode) geldig tot ..-..-.... Hierbij verklaart ondergetekende dat het bovenstaande naar waarheid is ingevuld. plaats: .... datum: .... tijdstip: .. uur naam gassingsleider: .... handtekening: .... Situatieschets: Adres gassing: .... Begin voorbereiding: .. – .. – .... (datum), .... uur (tijd)