Bijlage 17d. behorend bij artikel 7.1, vierde lid, Voorschrift Vreemdelingen 2000
Bijlage 17d: behorend bij artikel 7.1, vierde lid, Voorschrift Vreemdelingen 2000
Informatieformulier
(Voor het verstrekken van gegevens conform art. 8.2 Vb) | | | | |---|---|---| | AAN: | | VAN: | | De Staatsecretaris van Justitie en Veiligheid, | | | | t.a.v. de Immigratie- en Naturalisatiedienst, locatie | | | | | (Organisatie) | | | | | (Afdeling) | | Adres __________ | (Adres) | | | Faxnummer __________ | (Faxnummer) | | | | | | | DATUM: | | | | GEGEVENS VREEMDELING: | | | | Achternaam: | | A-nummer: | | | | V-nummer: | | Geboortedatum: | | BSN: | | Nationaliteit: | Geslacht: man/vrouw | Cliëntnummer: | | Adres: | | Verblijfsdocument (letter en nummer): | | | BRP-code: | | | Naam partner/echtgeno(o)t(e): | | |
Naar aanleiding van uw verzoek van __________ (datum) om gegevens te verstrekken over de toekenning of beëindiging van een verstrekking, voorziening, uitkering, ontheffing of vergunning, met betrekking tot bovengenoemde vreemdeling deel ik u het volgende mee: Hierbij deel ik u uit eigen beweging het volgende mee over de toekenning of beëindiging van een verstrekking, voorziening, uitkering, ontheffing of vergunning, met betrekking tot bovengenoemde vreemdeling. | | | | |---|---|---| | 1¹ | Bovengenoemde vreemdeling, die in bezit is van een verblijfsdocument of verklaring met de aantekening: – ‘bij een beroep op publieke middelen vervalt verblijfsrecht’ – ‘beroep op publieke middelen kan gevolgen hebben voor verblijfsrecht’ – ‘een meer dan aanvullend beroep op publieke middelen kan gevolgen hebben voor verblijfsrecht’ ontvangt een uitkering krachtens de openbare kas | Pw-uitkering sedert IOAW-uitkering sedert IOAZ-uitkering BBZ-uitkering Anders nl. | | 2¹ | Aan bovengenoemde vreemdeling, aan wie arbeid niet is toegestaan, dan wel arbeid uitsluitend is toegestaan bij een bepaalde werkgever, dan wel arbeid slechts is toegestaan indien de werkgever beschikt over een tewerkstellingsvergunning, is een ontheffing of vergunning als bedoeld in artikel 8.3 van het Vreemdelingenbesluit verstrekt. | Een vergunning of ontheffing krachtens is verstrekt op geldig tot |
¹ Reden voor melding aankruisen en aanvullen met soort verstrekking, voorziening, uitkering, ontheffing of vergunning
(Ondertekening)