Regeling Bouwbesluit 2012

Bijlage IX: Formulier verklaring kwaliteitsborger

Behorende bij artikel 5.17 van de Regeling Bouwbesluit 2012 VERKLARING BIJ GEREEDMELDING Kwaliteitsborger Bedrijfsnaam ..................................... Naam ..................................... Functie ..................................... KvK-nummer ..................................... Adres ..................................... Telefoonnummer..................................... E-mailadres ..................................... Toegelaten instrument ...................... Reg. nr. Tlokb ...... Initiatiefnemer / indiener bouwmelding Naam ..................................... Adres ..................................... Kenmerk melding............................. d.d. .. / .. / .. Locatie Bouwactiviteit:.......................... Adres1Indien er geen adres (bekend) is kadastrale aanduiding of coördinaten van de locatie invullen. ..................................... ..................................... Kadastrale aanduiding................................... Coördinaten bouwwerk(en)................................ Hierbij verklaart ondergetekende dat: a. hij toestemming heeft van de instrumentaanbieder om het instrument toe te passen; b. hij de kwaliteitsborging heeft uitgevoerd volgens de in het instrument gestelde eisen; c. er naar zijn oordeel een gerechtvaardigd vertrouwen is dat het resultaat van de bouwactiviteit voldoet aan de regels, bedoeld in de hoofdstukken 4 en 5 van het Besluit bouwwerken leefomgeving. Aldus naar waarheid opgemaakt en ondertekend op ... / ... / .. te ............... Naam, functie en handtekening2Een gewone handtekening of een elektronische niet gekwalificeerde handtekening volstaat. namens de kwaliteitsborger