Regeling Bibob-formulieren

Bijlage 5

Bibob-vragenformulier met betrekking tot vastgoedtransacties, zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder o, van de Wet Bibob

Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob

Inhoudsopgave

Instructie

Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen rechtspersonen met een overheidstaak een beoordeling op grond van de Wet Bibob (laten) uitvoeren. Dit Bibob-vragenformulier gaat over vastgoedtransacties zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder o, van de Wet Bibob.

Consequenties gebrekkig invullen

Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Als u dit niet doet of als u weigert gegevens te geven, kan dat onder andere de volgende gevolgen hebben: • van het aangaan van een vastgoedtransactie kan worden afgezien; en • reeds gesloten vastgoedtransacties kunnen worden ontbonden of opgeschort. Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot het afzien, ontbinden of opschorten van een vastgoedtransactie leiden.

Verwijzen

Het kan voorkomen dat in dit formulier wordt gevraagd naar informatie die u al heeft gegeven. In die gevallen kunt u bij de beantwoording verwijzen naar: • de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’ • de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de koopovereenkomst van 1 januari 2013.’ • documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft verstrekt. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de huurovereenkomst van 1 januari 2013.’ Voor zover u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig kunt beantwoorden, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder aangegeven/vastgelegd is.

Informatie overgelegd in eerdere procedures

Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij de onderhavige rechtspersoon met een overheidstaak al documenten of gegevens heeft gegeven die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet zijn veranderd en de rechtspersoon met een overheidstaak die informatie nog heeft, is het niet nodig om die opnieuw te geven. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak welke informatie u nog wel en niet meer hoeft te geven.

Uw antwoord past niet op het formulier

Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. U kunt de gevraagde gegevens dan vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.

Toelichting gebruikte termen

In de vragen spreken wij herhaaldelijk over ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dit zijn termen uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder e). Hiermee wordt de (beoogde) contractpartij bedoeld, dus de (rechts)persoon met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan. Dit kunnen ook rechtspersonen zijn. Verder wordt herhaaldelijk van ‘u’ of ‘uw’ gesproken. Hiermee bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene. Achterin dit vragenformulier leggen wij onder ‘Toelichting’ de betekenis van enkele andere termen uit. Lees dit hoofdstuk goed door.

1: Identificatie

Kadastrale aanduiding: Locatie: □ Nee. □ Ja, namelijk:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument. • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren. U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.

□ Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over. □ Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over. □ Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:

Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in: • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten. • (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract. • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren. U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden: Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden: Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in: • (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst. • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren. • een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn. • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.

Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen. □ Nee. □ Ja, namelijk:

Deze (beoogde) contractpartij heeft de volgende bestuurders:

Deze (beoogde) contractpartij heeft de volgende andere uiteindelijk leidinggevenden: Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Deze (beoogde) contractpartij heeft de volgende aandeelhouders:

Deze (beoogde) contractpartij heeft de volgende andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden: Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij. • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de eerst genoemde partij. • een kopie van het aandeelhoudersregister. • een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn. • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, indirect leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zijnatuurlijke personen zijn. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde aangemerkt wordt. □ Nee. □ Ja, namelijk:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).

2: Eenmanszaak – privé persoon

Uiteindelijke zeggenschap

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. □ Nee. □ Ja, namelijk: Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar. • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar. • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven: 1. als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

□ Nee. □ Ja, namelijk: Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.

Financiën

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt. Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst. □ Nee. □ Ja, namelijk: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt. Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt. Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven. □ Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt. □ Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:

□ Op een andere manier, namelijk: Door: □ Nee. □ Ja, namelijk: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum en -plaats: Adres:

Leningen

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

□ Nee. □ Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten. Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

3: Vennoot – natuurlijk persoon

Identificatie vennoot

Volledige naam: Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. □ Nee. □ Ja, namelijk: Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan. • een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar. • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar. • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven: 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

□ Nee. □ Ja, namelijk: Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.

Financiën

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt. Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst. □ Nee. □ Ja, namelijk: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt. Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt. Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven. □ Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt. □ Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

□ Op een andere manier, namelijk: Door: □ Nee. □ Ja, namelijk: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum en -plaats: Adres:

Leningen

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

□ Nee. □ Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten. Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

4: Uiteindelijk zeggenschaphebbende

Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende

□ Op een natuurlijk persoon, namelijk:

□ Op een rechtspersoon, namelijk:

Uiteindelijke zeggenschap

□ Nee. □ Ja, namelijk: Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar. • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar. • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven: 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.

Bestuursfuncties

□ Nee. □ Ja, namelijk: Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.

Financiën

Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt. Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst. □ Nee. □ Ja, namelijk: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt. Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt. Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven. □ Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt. □ Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:

□ Op een andere manier, namelijk: Door: 4H: Heeft deze uiteindelijk zeggenschaphebbende een fiscaal partner? □ Nee. □ Ja, namelijk: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum en -plaats: Adres:

Leningen

Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen. □ Nee. □ Ja. Geef het onderstaande aan. Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

□ Nee. □ Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten. Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

5: Uiteindelijk leidinggevende

Identificatie uiteindelijk leidinggevende

Volledige naam: Geboortedatum:

Uiteindelijke zeggenschap

Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. □ Nee. □ Ja, namelijk: Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.

Bestuursfuncties

□ Nee. □ Ja, namelijk: Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.

Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden

□ Nee. □ Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten. Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.

6: Specifieke vragen vastgoedtransacties

6.1: Type transactie

□ Een rechtspersoon met overheidstaak gaat een onroerende zaak van mij verwerven.→ Beantwoord de vragen onder 6.2. Sla de vragen onder 6.3 tot en met 6.8 over. □ Een rechtspersoon met overheidstaak heeft een onroerende zaak van mij verworven.→ Beantwoord de vragen onder 6.2. Sla de vragen onder 6.3 tot en met 6.8 over. □ Een rechtspersoon met overheidstaak gaat een (gewijzigd) zakelijk recht van mij verkrijgen.→ Beantwoord de vragen onder 6.2. Sla de vragen onder 6.3 tot en met 6.8 over. □ Een rechtspersoon met overheidstaak heeft een (gewijzigd) zakelijk recht van mij verkregen.→ Beantwoord de vragen onder 6.2. Sla de vragen onder 6.3 tot en met 6.8 over. □ Een rechtspersoon met overheidstaak huurt/pacht/gebruikt een onroerende zaak van mij.→ Beantwoord de vragen onder 6.3. Sla de vragen onder 6.2 en 6.4 tot en met 6.8 over. □ Een rechtspersoon met overheidstaak gaat een onroerende zaak van mij huren/pachten/gebruiken.→ Beantwoord de vragen onder 6.3. Sla de vragen onder 6.2 en 6.4 tot en met 6.8 over. □ Ik ga een onroerende zaak van een rechtspersoon met overheidstaak verwerven.→ Beantwoord de vragen onder 6.4. Sla de vragen onder 6.2, 6.3 en 6.5 tot en met 6.8 over. □ Ik heb een onroerende zaak van een rechtspersoon met overheidstaak verworven.→ Beantwoord de vragen onder 6.5. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.4 en 6.6 tot en met 6.8 over. □ Ik ga een (gewijzigd) zakelijk recht van een rechtspersoon met overheidstaak verkrijgen.→ Beantwoord de vragen onder 6.4. Sla de vragen onder 6.2, 6.3 en 6.5 tot en met 6.8 over. □ Ik heb een (gewijzigd) zakelijk recht van een rechtspersoon met overheidstaak verkregen.→ Beantwoord de vragen onder 6.5. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.4 en 6.6 tot en met 6.8 over. □ Ik ga een onroerende zaak van een rechtspersoon met overheidstaak huren, pachten of krachtens een (andere) overeenkomst gebruiken.→ Beantwoord de vragen onder 6.6. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.5, 6.7 en 6.8 over. □ Ik huur/pacht/gebruik een onroerende zaak van een rechtspersoon met overheidstaak.→ Beantwoord de vragen onder 6.6. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.6 en 6.8 over. □ Ik ga samen met een rechtspersoon met overheidstaak deelnemen aan een rechtspersoon, een commanditaire vennootschap of een vennootschap onder firma die het eigendomsrecht of een zakelijk recht met betrekking tot een onroerende zaak heeft of die een onroerende zaak huurt of verhuurt.→ Beantwoord de vragen onder 6.8. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.7 over. □ Ik neem samen met een rechtspersoon met overheidstaak deel aan een rechtspersoon, een commanditaire vennootschap of een vennootschap onder firma die het eigendomsrecht of een zakelijk recht met betrekking tot een onroerende zaak heeft of die een onroerende zaak huurt of verhuurt.→ Beantwoord de vragen onder 6.8. Sla de vragen onder 6.2 tot en met 6.7 over.

6.2: Particulier vastgoed – vervreemding/zakelijk recht

□ Nee. Sla de vragen 6.2B en 6.2C over. □ Ja. Geef het onderstaande aan. Jaar van aankoop: Aankoopbedrag: □ Nee. □ Ja, namelijk: Bedrag: € Dit eigen vermogen is/was/wordt verkregen door: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. □ Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. De financiers (zullen) zijn/waren:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst. • per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.3: Particulier vastgoed – huur/pacht/gebruik

□ Nee. Sla de vragen 6.3B en 6.3C over. □ Ja. Geef het onderstaande aan. Jaar van aankoop: Aankoopbedrag: □ Nee. □ Ja, namelijk: Bedrag: € Dit eigen vermogen is/zal zijn verkregen door: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. □ Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. De financiers zijn/zullen zijn:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst. • per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. □ Ja, gehuurd/gepacht. Geef het onderstaande aan. □ Een andere gebruiksovereenkomst. Geef het onderstaande aan. De verhuurder/verpachter/degene die het laat gebruiken is/wordt:

Soort overeenkomst: Huursom/vergoeding per maand: € Als u ‘ja, gehuurd/gepacht’ of ‘een andere gebruiksovereenkomst’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst.

6.4: Publiek vastgoed – verwerving/zakelijk recht (voorgenomen transactie)

□ Ik gebruik de onroerende zaak niet. □ De onroerende zaak zal verhuurd/verpacht/ter gebruik beschikbaar gesteld worden aan een andere partij, namelijk:

□ Ik zal de onroerende zaak gebruiken voor (andere) bedrijfsmatige activiteiten, namelijk: Type bedrijfsmatige activiteiten: □ Ik zal de onroerende zaak gebruiken voor andere activiteiten, namelijk: Type activiteiten: Als u heeft aangegeven dat sprake is van verhuur/pacht aan dan wel gebruik door een andere partij, lever dan het volgende in: • (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst. □ Nee. Sla de vragen 6.4C en 6.4D over. □ Ja, namelijk: € □ Nee. □ Ja, namelijk: Bedrag: € Dit eigen vermogen is/wordt verkregen door: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. □ Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. De financiers (zullen) zijn:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst. • per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.5: Publiek vastgoed – verwerving/zakelijkrecht (afgesloten overeenkomst)

□ Ik gebruik de onroerende zaak niet. □ De onroerende zaak wordt verhuurd/verpacht/ter gebruik beschikbaar gesteld aan een andere partij, namelijk:

□ Ik gebruik de onroerende zaak voor (andere) bedrijfsmatige activiteiten, namelijk: Type bedrijfsmatige activiteiten: □ Ik gebruik de onroerende zaak voor andere activiteiten, namelijk: Type activiteiten: Als u heeft aangegeven dat sprake is van verhuur/pacht aan dan wel gebruik door een andere partij, lever dan het volgende in: • (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst. □ Nee. Sla de vragen 6.5C en 6.5D over. □ Ja, namelijk: Totale vergoeding: € Reeds betaald: € Nog te betalen: € □ Nee. □ Ja, namelijk: Bedrag: € Dit eigen vermogen is verkregen door: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. □ Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. De financier(s) waren/zijn:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • per financiering (een kopie) van de leenovereenkomst. • per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.6: Publiek vastgoed – huur/pacht/gebruik (voorgenomen transactie)

□ Ik ga de onroerende zaak niet gebruiken. □ De onroerende zaak zal verhuurd/verpacht/ter gebruik beschikbaar worden gesteld aan een andere partij, namelijk:

□ Ik zal de onroerende zaak gebruiken voor (andere) bedrijfsmatige activiteiten, namelijk: Type bedrijfsmatige activiteiten: □ Ik zal de onroerende zaak gebruiken voor andere activiteiten, namelijk: Type activiteiten: Als u heeft aangegeven dat sprake is van verhuur/pacht aan dan wel gebruik door een andere partij, lever dan het volgende in: • (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst. □ Nee. Sla vragen 6.6C en 6.6D over. □ Ja, namelijk: € per gedurende vanaf □ Nee. □ Ja, namelijk: Dit eigen vermogen is/zal zijn verkregen door: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. □ Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. De financiers (zullen) zijn:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst. • per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.7: Publiek vastgoed – huur/pacht/gebruik (afgesloten overeenkomst)

□ Ik gebruik de onroerende zaak niet. □ De onroerende zaak wordt verhuurd/verpacht/ter gebruik beschikbaar gesteld aan een andere partij, namelijk:

□ Ik gebruik de onroerende zaak voor (andere) bedrijfsmatige activiteiten, namelijk: Type bedrijfsmatige activiteiten: □ Ik gebruik de onroerende zaak voor andere activiteiten, namelijk: Type activiteiten: Als u heeft aangegeven dat sprake is van verhuur/pacht aan dan wel gebruik door een andere partij, lever dan het volgende in: • (een kopie van) de huur-/pachtovereenkomst of de andere gebruiksovereenkomst. □ Nee. Sla de vragen 6.7C en 6.7D over. □ Ja, namelijk: Totale vergoeding: € Reeds betaald: € Nog te betalen: € □ Nee. □ Ja, namelijk: Dit eigen vermogen is verkregen door: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften). 6.7D: Voor zover u al een vergoeding heeft betaald, financierde u deze betalingen dan (deels) met vreemd vermogen? □ Nee. □ Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. De financier(s) waren/zijn:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst. • per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

6.8: Gezamenlijke deelname

□ Nee. Sla de vragen 6.8B en 6.8C over. □ Ja. □ Nee. □ Ja, namelijk: Eigen vermogen: € Dit eigen vermogen is verkregen door: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. □ Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. Totaal vreemd vermogen: € De financiers zijn:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst. • per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. Sla de vragen 8E en 8F over. □ Ja. □ Nee. □ Ja, namelijk: Eigen vermogen: € Dit eigen vermogen is/zal zijn verkregen door: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de bron en omvang van dit eigen vermogen blijkt (bijvoorbeeld rekeningafschriften). □ Nee. □ Ja. Geef daarbij het onderstaande aan. Totaal vreemd vermogen: € De financiers (zullen) zijn:

Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • per financiering (een kopie van) de leenovereenkomst. • per financiering (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

7: Verklaring en ondertekening

De ondergetekenden verklaren dat: • zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en • de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn. Naam betrokkene: Naam ondertekenaar: Adres ondertekenaar: Hoedanigheid: Datum van ondertekening: Plaats van ondertekening: Handtekening: Naam betrokkene: Naam ondertekenaar: Adres ondertekenaar: Hoedanigheid: Datum van ondertekening: Plaats van ondertekening: Handtekening: Naam betrokkene: Naam ondertekenaar: Adres ondertekenaar: Hoedanigheid: Datum van ondertekening: Plaats van ondertekening: Handtekening: Naam betrokkene: Naam ondertekenaar: Adres ondertekenaar: Hoedanigheid: Datum van ondertekening: Plaats van ondertekening: Handtekening: Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in: • een schriftelijk bewijs van machtiging.

Toelichting

In de voorgaande vragen gebruiken wij enkele specifieke termen. Hieronder volgt een uitleg van hun betekenis.

(beoogde) contractpartij

De (beoogde) contractpartij is de hieronder beschreven betrokkene.

Betrokkene

In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob wordt bepaald dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn: • aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie; • vergunninghouders; • subsidie-ontvangers; • gegadigden voor overheidsopdrachten; • de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund; • de onderaannemers van overheidsopdrachten; en • de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan. De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet noodzakelijk over de natuurlijke personen die handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of belang hebben bij de relatie. Voor de duidelijkheid: bij een vastgoedtransactie is de betrokkene de (rechts)persoon met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan.

Bezittingen

Onder ‘bezittingen’ worden verstaan: • Contant geld. • Bank- en spaartegoeden. • Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties. • Kapitaalverzekeringen. • Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld. • Onroerende zaken, waaronder de eigen woning. • Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren. • Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging gehouden worden. • Rechten op roerende zaken. • Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (familiy) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft. Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt: • Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning. • Contant geld onder de € 500,–. Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.

Natuurlijk persoon

Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).

Onderhavige onderneming

Als gesproken wordt van ‘de onderhavige onderneming’ gaat het over de onderneming waarmee een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan. In principe is dit de onderneming die de betrokkene(n) drijft.

Rechtspersoon met een overheidstaak

De term ‘rechtspersoon met een overheidstaak’ is afkomstig uit de Wet Bibob (zie artikel 1, eerste lid, onder a). Het gaat over: • de Staat; • provincies; • gemeenten; • waterschappen; • openbare lichamen als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Wet gemeenschappelijke regelingen; • politieregio’s; • openbare lichamen voor beroep en bedrijf; • openbare lichamen als bedoeld in artikel 134 van de Grondwet; en • zelfstandige bestuursorganen die bij algemene maatregel van bestuur aangewezen zijn.

U en uw

Als van ‘u’ of ‘uw’ wordt gesproken, bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.

Uiteindelijk begunstigde

Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming. In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap uiteindelijk begunstigde. Het gaat dan onder andere over (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen): • natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn. • natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen. • natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben. • natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven.

Uiteindelijk leidinggevende

De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Indien er sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan. Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen: • Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven. • Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans: ----1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of ----2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn. • Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn. • Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn. • Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn. Opmerking: commissarissen Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden. Opmerking: buitenlandse rechtsvormen Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).

Uiteindelijk zeggenschaphebbende

De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschap hebbende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan. Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen: • Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven. • Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans: ----1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of ----2) de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.

• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn. • Bij een naamloze vennootschap wordt in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt in het kader van dit vragenformulier. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschap hebbende. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven. • Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt. • Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven. Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen – afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen – ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt: • Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn. • Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen. • Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben. Opmerking: buitenlandse rechtsvormen Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).