Bijlage 4
Bijlage 4
Bibob-vragenformulier met betrekking tot overheidsopdrachten, zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder i, van de Wet Bibob
Vastgesteld op grond van artikel 30 van de Wet Bibob
Inhoudsopgave
Instructie | 106 | |
1. | Identificatie | 107 |
2. | Eenmanszaak – privé persoon | 114 |
Uiteindelijke zeggenschap | 114 | |
Bestuursfuncties | 115 | |
Financiën | 116 | |
Leningen | 117 | |
Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden | 118 | |
3. | Vennoot – natuurlijk persoon | 119 |
Identificatie vennoot | 120 | |
Uiteindelijke zeggenschap | 120 | |
Bestuursfuncties | 120 | |
Financiën | 121 | |
Leningen | 123 | |
Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden | 123 | |
4. | Uiteindelijk zeggenschaphebbende | 125 |
Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende | 125 | |
Uiteindelijke zeggenschap | 125 | |
Bestuursfuncties | 126 | |
Financiën | 127 | |
Leningen | 128 | |
Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden | 129 | |
5. | Uiteindelijk leidinggevende | 131 |
Identificatie uiteindelijk leidinggevende | 131 | |
Uiteindelijke zeggenschap | 131 | |
Bestuursfuncties | 131 | |
Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden | 132 | |
6. | Specifieke vragen overheidsopdrachten | 134 |
Uitsluitingsgronden Europese aanbestedingsrichtlijnen | 134 | |
Financiële en economische draagkracht | 135 | |
7. | Verklaring en ondertekening | 136 |
Toelichting | 136 |
Instructie
Dit vragenformulier is op grond van artikel 30 van de Wet Bibob vastgesteld door de Minister van Veiligheid en Justitie. Op basis van dit formulier kunnen rechtspersonen met een overheidstaak een beoordeling op grond van de Wet Bibob (laten) uitvoeren. Dit Bibob-vragenformulier gaat over overheidsopdrachten zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder i, van de Wet Bibob.
Voor wie is dit formulier bedoeld?
Dit vragenformulier is bedoeld voor betrokkenen zoals die in artikel 1, eerste lid, onder e, van de Wet Bibob worden genoemd. Het gaat dan over: • gegadigden voor overheidsopdrachten; • (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund; en • onderaannemers van overheidsopdrachten.
Invulwijzer Gegadigden, (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund, en onderaannemers moeten ieder een apart exemplaar van dit vragenformulier invullen. |
Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund of de onderaannemer een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen. Voor vof’s, cv’s en maatschappen hoeft slechts één formulier te worden ingevuld. |
Relatie met eigen verklaring
Belangrijk: indien de betrokkene, aan wie de vragenlijst wordt uitgereikt, een gegadigde of onderaannemer voor overheidsopdrachten is, zijn een aantal vragen in dit formulier al reeds beantwoord in de eigen verklaring. Ingevolge artikel 2.85, tweede lid van de Aanbestedingswet 2012 is het dan niet toegestaan dat de aanbestedende dienst deze vragen nogmaals in het kader van de wet Bibob stelt. Vragen die ook (deels) kunnen worden gesteld in de eigen verklaring zijn 2I, 2J, 2L, 3J, 3K, 3M, 4J, 4K, 4M, 5D, 5E en de vragen in hoofdstuk 6. Deze vragen dienen derhalve uit de vragenlijst te worden verwijderd. Indien de vragenlijst, na gunning van de opdracht, dient voor een onderzoek met het oog op een beslissing ter zake van de ontbinding van een overeenkomst inzake een overheidsopdracht kunnen alle vragen uit het vragenformulier worden gesteld.
Verwijzen
Het kan voorkomen dat wij in dit formulier vragen naar informatie die u al heeft gegeven U kunt in die gevallen verwijzen naar: • de beantwoording van andere vragen uit dit formulier. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie vraag 4.’ • de bewijsstukken die u bij de beantwoording van de vragen geeft. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de balans van 1 januari 2013.’ • documenten die u eerder in de onderhavige procedure heeft gegeven. Geef dan bijvoorbeeld het volgende aan: ‘Zie de jaarrekening 2012.’ Voor zover u de vragen uit dit formulier met deze verwijzingen volledig kunt beantwoorden, hoeft u verder niets in te vullen. Houd er wel rekening mee dat de actuele situatie veranderd kan zijn ten opzichte van wat eerder aangegeven/vastgelegd is.
Informatie overgelegd in eerdere procedures
Het kan voorkomen dat u in een andere procedure bij de onderhavige rechtspersoon met een overheidstaak al documenten of gegevens heeft gegeven die nu weer worden opgevraagd. Als deze documenten en gegevens niet zijn veranderd en de rechtspersoon met een overheidstaak daarover nog beschikt, is het niet nodig om die informatie opnieuw te geven. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak welke informatie u nog wel en niet meer hoeft te geven.
Uw antwoord past niet op het formulier
Het kan voorkomen dat uw antwoord niet past in de antwoordruimte bij de desbetreffende vraag. In dat geval kunt u de gevraagde gegevens vermelden op een bijlage die u bij dit formulier voegt.
Toelichting gebruikte termen
In de vragen spreken wij herhaaldelijk over ‘de betrokkene’ of ‘de betrokkenen’. Dat zijn termen uit de Wet Bibob. Hiermee doelen wij op gegadigden, (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund en onderaannemers. Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund, of de onderaannemer een vof, cv of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen. Verder spreken wij herhaaldelijk van ‘u’ of ‘uw’. Hiermee bedoelen wij ook de betrokkenen. Achterin dit vragenformulier leggen wij onder ‘Toelichting’ de betekenis van enkele andere termen uit. Lees dit hoofdstuk goed door.
1: Identificatie
Referentienummer: Omschrijving: Opmerking: In de inleiding en in de toelichting achterin dit formulier staat wie in het kader van dit formulier betrokkene is. □ Nee. □ Ja, namelijk:
Achternaam: |
Voornamen: |
Geboortedatum en -plaats: |
Burger Service Nummer (BSN): |
Adres: |
Telefoonnummer: |
Alle handelsnamen: |
Handelsregisternummer: |
Adres: |
Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • een kopie van uw geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument. • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren. U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eenmanszaak nog niet bestond.
U moet de volgende vragen beantwoorden: |
• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en |
• de vragen 6A tot en met 6H onder ‘6. Specifieke vragen overheidsopdrachten’. |
U kunt de volgende vragen overslaan: |
• de vragen 1C tot en met 1G; |
• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; |
• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en |
• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’. |
Opmerking: Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund of de onderaannemer een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen. □ Nee. Ga door naar vraag 1F en 1G. Sla vragen 1D en 1E over. □ Ja, en alle vennoten zijn natuurlijke personen. Beantwoord vraag 1D. Sla vragen 1E, 1F en 1G over. □ Ja, en één of meer vennoten zijn rechtspersonen. Beantwoord vraag 1E en 1G. Sla vragen 1D en 1F over.
Naam vennootschap/maatschap: |
Alle handelsnamen: |
Rechtsvorm: |
Handelsregisternummer: |
Adres: |
Telefoonnummer: |
Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende natuurlijke personen als vennoten:
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Burger Service Nummer (BSN): | |
Adres: | |
Telefoonnummer: |
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Burger Service Nummer (BSN): | |
Adres: | |
Telefoonnummer: |
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Burger Service Nummer (BSN): | |
Adres: | |
Telefoonnummer: |
Lever met betrekking tot deze vof, cv of maatschap het volgende in: • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten. • (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst of het maatschapscontract. • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren. U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.
De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob. |
U moet de volgende vragen beantwoorden: |
• per vennoot een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en |
• per vennoot een exemplaar van de vragen 6A tot en met 6H onder ‘6. Specifieke vragen overheidsopdrachten’. |
U kunt de volgende vragen overslaan: |
• de vragen 1E, 1F en 1G; |
• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; |
• de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; en |
• de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’. |
Naam: |
Alle handelsnamen: |
Rechtsvorm: |
Handelsregisternummer: |
Adres: |
Telefoonnummer: |
Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende vennoten:
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden: Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval over de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Burger Service Nummer (BSN): | |
Adres: | |
Telefoonnummer: |
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Burger Service Nummer (BSN): | |
Adres: | |
Telefoonnummer: |
Deze vennootschap/maatschap heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden: Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Het gaat dan in ieder geval om de natuurlijke personen die hierboven als vennoot zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Lever met betrekking tot de eerst genoemde vennootschap/maatschap het volgende in: • (een kopie van) de vennootschapsovereenkomst. • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren. • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren. • een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle vennoten en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn. • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle vennoten, de uiteindelijk leidinggevenden en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. U hoeft deze balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze vennootschap/maatschap nog niet bestond.
De vennoten zijn de betrokkenen zoals bedoeld in de Wet Bibob. Voor zover dit natuurlijke personen zijn, zijn zij ook uiteindelijke zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden. De andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven. |
U moet de volgende vragen beantwoorden: |
• vraag 1G; |
• per vennoot die een natuurlijk persoon is, een exemplaar van de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’; en |
• per andere uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; |
• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en |
• per vennoot een exemplaar van de vragen 6A tot en met 6H onder ‘6. Specifieke vragen overheidsopdrachten’. |
U kunt de volgende vragen overslaan: |
• vraag 1F; en |
• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’. |
Opmerking: Uit uw beantwoording van de voorgaande vragen volgt dat dit het geval moet zijn. Als toch sprake is van een privé persoon/eenmanszaak, vof, cv of maatschap, heeft u waarschijnlijk een fout gemaakt. Wijzig dan uw antwoord op (één van) de vorige vragen. □ Nee. □ Ja, namelijk:
Naam: |
Alle handelsnamen: |
Rechtsvorm: |
Handelsregisternummer: |
Adres: |
Telefoonnummer: |
Deze betrokkene heeft de volgende bestuurders:
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Deze betrokkene heeft de volgende uiteindelijk leidinggevenden: Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk leidinggevende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als bestuurder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Burger Service Nummer (BSN): | |
Adres: | |
Telefoonnummer: |
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Burger Service Nummer (BSN): | |
Adres: | |
Telefoonnummer: |
Deze betrokkene heeft de volgende aandeelhouders:
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Deze betrokkene heeft de volgende uiteindelijk zeggenschaphebbenden: Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. Dit betreft in ieder geval de natuurlijke personen die hierboven als aandeelhouder zijn genoemd. Hun gegevens hoeven niet opnieuw te worden vermeld.
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Achternaam: | Naam rechtspersoon: | ||
Voornamen: | Alle handelsnamen: | ||
Geboortedatum en -plaats: | Rechtsvorm: | ||
Burger Service Nummer (BSN): | Handelsregisternummer: | ||
Adres: | Adres: | ||
Telefoonnummer: | Telefoonnummer: |
Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • de winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren van de betrokkene. • de balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren van de betrokkene. • een kopie van het aandeelhoudersregister van de betrokkene. • een actueel uittreksel uit een buitenlands handelsregister van alle bestuurders, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij buitenlandse rechtspersonen zijn. • een kopie van een geldig(e) identiteitskaart, paspoort, rijbewijs of vreemdelingendocument van alle bestuurders, uiteindelijk leidinggevenden, aandeelhouders en uiteindelijk zeggenschaphebbenden, voor zover zij natuurlijke personen zijn. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven (rechts)personen uiteindelijk zeggenschaphebbende zijn (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat de door u opgegeven personen uiteindelijk leidinggevende zijn. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat de eerst genoemde partij nog niet bestond.
U heeft aangegeven wie de betrokkene is. De natuurlijke personen die aandeelhouder zijn, zijn uiteindelijke zeggenschaphebbenden. De natuurlijke personen die bestuurder zijn, zijn uiteindelijk leidinggevenden. Eventuele andere uiteindelijk zeggenschaphebbenden en uiteindelijk leidinggevenden heeft u aangegeven. |
U moet de volgende vragen beantwoorden: |
• vraag 1G; |
• per uiteindelijk zeggenschaphebbende een exemplaar van de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’; |
• per andere uiteindelijk leidinggevende een exemplaar van de vragen 5A tot en met 5G onder ‘5. Uiteindelijk leidinggevende’; en |
• de vragen 6A tot en met 6H onder ‘6. Specifieke vragen overheidsopdrachten’. |
U kunt de volgende vragen overslaan: |
• de vragen 2A tot en met 2L onder ‘2. Eenmanszaak – privé persoon’; en |
• de vragen 3A tot en met 3M onder ‘3. Vennoot – natuurlijk persoon’. |
Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk begunstigde wordt aangemerkt. □ Nee. □ Ja, namelijk:
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Adres: |
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Adres: |
Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit deze uiteindelijke begunstiging blijkt (bijvoorbeeld certificaten).
2: Eenmanszaak – privé persoon
Invulwijzer Vul de vragen 2A tot en met 2L alleen in als dat bij vraag 1B is aangegeven. |
Uiteindelijke zeggenschap
Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. □ Nee. □ Ja, namelijk: Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen u, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar. • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar. • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven: 1. als uw uiteindelijke zeggenschap niet meer actueel is; en 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.
Bestuursfuncties
□ Nee. □ Ja, namelijk: Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit uw (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen u en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 2A overlegt.
Financiën
Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt. Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst. □ Nee. □ Ja, namelijk: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt. Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt. Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven. □ Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt. □ Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk:
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Burger Service Nummer (BSN): | |
Adres: |
□ Op een andere manier, namelijk: Door: □ Nee. □ Ja, namelijk: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum en -plaats: Adres:
Leningen
Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 2A en 2B hebben ontvangen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.
Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden
2I: Bent u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2A en 2B worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? □ Nee. □ Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten. Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
3: Vennoot – natuurlijk persoon
Invulwijzer Vul de vragen 3A tot en met 3M alleen in als dat bij de vragen 1D of 1E is aangegeven. Vul per natuurlijke persoon die vennoot is, één exemplaar van deze vragen in. |
Identificatie vennoot
Volledige naam: Geboortedatum:
Uiteindelijke zeggenschap
Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. □ Nee. □ Ja, namelijk: Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u met een verwijzing naar het handelsregister volstaan. • een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot, de onderhavige onderneming en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U dient daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar. • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar. • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven: 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze vennoot niet meer actueel is; en 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.
Bestuursfuncties
□ Nee. □ Ja, namelijk: Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen deze vennoot en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 3B overlegt.
Financiën
Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt. Opmerking: U moet hierbij ook informatie te verschaffen over schulden aan de Belastingdienst. □ Nee. □ Ja, namelijk: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt. Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt. Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven. □ Deze vennoot heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt. □ Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Adres: |
□ Op een andere manier, namelijk: Door: □ Nee. □ Ja, namelijk: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum en -plaats: Adres:
Leningen
Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 3B en 3C hebben ontvangen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.
Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden
□ Nee. □ Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten. Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
4: Uiteindelijk zeggenschaphebbende
Invulwijzer Vul de vragen 4A tot en met 4M alleen in als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven. Vul per uiteindelijk zeggenschaphebbende één exemplaar van deze vragen in. |
Identificatie uiteindelijk zeggenschaphebbende
□ Op een natuurlijk persoon, namelijk:
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum: |
□ Op een rechtspersoon, namelijk:
Naam: | |
Handelsregisternummer: |
Uiteindelijke zeggenschap
□ Nee. □ Ja, namelijk: Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan met betrekking tot de hierboven genoemde rechtspersonen en ondernemingen, het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende, de betrokkene en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aan te geven. • de winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar. • de balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar. • de geconsolideerde winst- en verliesrekeningen met toelichting over de vorige drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. • de geconsolideerde balansen met toelichting per het eind van de afgelopen drie jaar, voor zover die zijn opgesteld. De verstrekking van deze balansen en winst- en verliesrekeningen kan achterwege blijven: 1. als de uiteindelijke zeggenschap van deze uiteindelijk zeggenschaphebbende niet meer actueel is; en 2. voor de periode dat de desbetreffende rechtspersonen en ondernemingen nog niet bestonden.
Bestuursfuncties
□ Nee. □ Ja, namelijk: Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit het (indirecte) bestuur blijkt. Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk zeggenschaphebbende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 4B overlegt.
Financiën
Opmerking: In de toelichting achterin dit formulier staat wat onder bezittingen wordt verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Bezitting: Waarde nu: Waarde einde afgelopen jaar: Waarde einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (rekeningafschriften, belastingaangiftes etc.) waaruit de omvang van deze bezittingen blijkt. Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over schulden aan de Belastingdienst. □ Nee. □ Ja, namelijk: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Schuldeiser: Bedrag nu: Bedrag einde afgelopen jaar: Bedrag einde jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze schulden blijkt. Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld. □ Nee. □ Ja, namelijk: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Bron inkomsten: Type inkomsten: Bedrag dit jaar: Bedrag afgelopen jaar: Bedrag jaar daarvoor: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) schriftelijke bewijsstukken (overeenkomsten, jaaropgaven, loonstroken, belastingaangiftes etc.) waaruit de bron en omvang van deze inkomsten blijkt. Opmerking: Bij beantwoording van deze vraag, kunt u meerdere antwoorden geven. □ Deze uiteindelijke zeggenschaphebbende heeft zijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt. □ Iemand anders heeft in zijn/haar levensonderhoud voorzien, namelijk:
Achternaam: | |
Voornamen: | |
Geboortedatum en -plaats: | |
Adres: |
□ Op een andere manier, namelijk: Door: □ Nee. □ Ja, namelijk: Achternaam: Voornamen: Geboortedatum en -plaats: Adres:
Leningen
Opmerking: U moet hierbij in te gaan op alle ontvangen leningen die vermeld worden bij de beantwoording van alle voorgaande vragen, ook als deze (enkel) in daarbij gevoegde bijlagen worden genoemd. Het gaat dan ook om de leningen die rechtspersonen en ondernemingen uit de vragen 4B en 4C hebben ontvangen. □ Nee. □ Ja. Geef het onderstaande aan. Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Bedrag aanvang: Restschuld: Rentepercentage: Type zekerheid (pand, hypotheek, borg etc.): Bedrag zekerheid: Datum overeenkomst: Datum verstrekking: Volledige (statutaire) naam schuldeiser: Handelsnamen schuldeiser: Geboortedatum en -plaats schuldeiser: Handelsregisternummer schuldeiser: Adres(sen) schuldeiser: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de ondertekende overeenkomst(en) met betrekking tot deze leningen. • (kopieën van) bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften). • (kopieën van) bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.
Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden
□ Nee. □ Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten. Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
5: Uiteindelijk leidinggevende
Invulwijzer Vul de vragen 5A tot en met 5G alleen in: • als dat bij de vragen 1E of 1F is aangegeven; en • voor zover u ten aanzien van deze uiteindelijk leidinggevende niet ook al de vragen 4A tot en met 4M onder ‘4. Uiteindelijk zeggenschaphebbende’ heeft beantwoord. |
Vul per uiteindelijk leidinggevende één exemplaar van deze vragen in. |
Identificatie uiteindelijk leidinggevende
Volledige naam: Geboortedatum:
Uiteindelijke zeggenschap
Opmerking: In de toelichting achter dit formulier staat wanneer iemand als uiteindelijk zeggenschaphebbende wordt aangemerkt. □ Nee. □ Ja, namelijk: Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Rol: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) bewijsstukken waaruit de uiteindelijke zeggenschap blijkt (bijvoorbeeld aandeelhoudersregisters). Voor zover het bewijs in het handelsregister van de Nederlandse Kamer van Koophandel is opgenomen, kunt u volstaan met een verwijzing naar het handelsregister. • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven.
Bestuursfuncties
□ Nee. □ Ja, namelijk: Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Functie: Periode: Statutaire naam: Alle handelsnamen: Handelsregisternummer: Adres(sen): Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • een organogram waarin de verhoudingen tussen de uiteindelijk leidinggevende en de genoemde rechtspersonen en ondernemingen worden aangegeven. U moet daarbij ook de desbetreffende periodes aangeven. U kunt deze weergave samenvoegen met het organogram dat u bij de beantwoording van vraag 5B overlegt.
Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden
□ Nee. □ Ja, namelijk: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Verdachte: Jaar/jaren: Land(en): Strafbare feiten: Eventuele toelichting: Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Beboete (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Beboete feiten: Eventuele toelichting: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (een kopie van) het besluit waarbij deze boetes zijn opgelegd. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Naam onderneming: Als u ‘ja’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten. Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet verstaan. □ Nee. □ Ja, namelijk: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Betrokken (rechts)persoon/onderneming: Overtreding: Jaar/jaren: Bestuursorgaan: Locatie: Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • (kopieën van) de desbetreffende besluiten.
6: Specifieke vragen overheidsopdrachten
Invulwijzer Vul per betrokkene één exemplaar van de vragen 6A tot en met 6H in. (Uit uw eventuele antwoord op vragen 1D en 1E blijkt mogelijk dat er van meerdere betrokkenen sprake is.) |
Uitsluitingsgronden Europese aanbestedingsrichtlijnen
□ Nee. | |
□ Ja, namelijk | □ faillissement |
□ vereffening | |
□ surséance van betaling | |
□ akkoord | |
□ werkzaamheden gestaakt | |
□ anders | |
Als u ‘anders’ heeft aangegeven, lever dan het volgende in: • een omschrijving van de toestand waarin de betrokkene verkeert.
□ Nee. | |
□ Ja, namelijk: | □ faillissement |
□ vereffening | |
□ surséance van betaling | |
□ akkoord | |
□ anders |
Als u ‘anders‘ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • een omschrijving van de procedure die aanhangig is gemaakt. □ Nee. □ Ja, namelijk: Jaar/jaren: Land(en): Overtreding: Opgelegde straf/maatregel: Eventuele toelichting: Overtreder: Jaar/jaren: Land(en): Overtreding: Opgelegde straf/maatregel: Eventuele toelichting: Opmerking: Het uitoefenen van het beroep is meer dan alleen het afleveren van een deugdelijke werk/dienst/product. Het gaat eveneens over uitvoering van het werk, de dienst of het product binnen met de opdrachtgever overeengekomen randvoorwaarden betreffende kosten, duur en organisatie van het project. De randvoorwaarden en de verhouding met de opdrachtgever zijn een wezenlijk onderdeel van het werk, de dienst of het product. □ Nee. □ Ja, namelijk: Jaar/jaren: Land(en): Overtreding: Opgelegde straf/maatregel: Eventuele toelichting: Jaar/jaren: Land(en): Overtreding: Opgelegde straf/maatregel: Eventuele toelichting: □ Nee. □ Ja. Als u ‘nee’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • een bewijsstuk waaruit eventuele lopende betalingsregelingen blijken. Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • één of meer verklaringen van het feit dat de gegadigde/onderaannemer aan zijn verplichtingen terzake heeft voldaan. Deze verklaring mag niet ouder dan 3 maanden zijn. □ Nee. □ Ja. Als u ‘nee’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • een bewijsstuk waaruit eventuele lopende betalingsregelingen blijken. Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • één of meer verklaringen van het feit dat de gegadigde/onderaannemer aan zijn verplichtingen terzake heeft voldaan. Deze verklaring mag niet ouder dan 3 maanden zijn. □ Nee. □ Ja. Als u ‘ja’ heeft geantwoord, lever dan het volgende in: • een uitgebreide omschrijving van de valse verklaring.
Financiële en economische draagkracht
Lever het volgende in: • passende bankverklaringen. • een bewijs van een verzekering tegen beroepsrisico’s. • een verklaring betreffende de totale omzet van de laatste drie boekjaren. • als de opdracht betrekking heeft op werken: de omzetcijfers van de werken. • als de opdracht over diensten gaat: de omzetcijfers van de diensten. • als de opdracht gaat over leveringen: de omzetcijfers van de leverancier ten aanzien van zijn producten.
7: Verklaring en ondertekening
De ondergetekenden verklaren dat: • zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid hebben beantwoord; en • de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn. Naam betrokkene: Naam ondertekenaar: Adres ondertekenaar: Hoedanigheid: Datum van ondertekening: Plaats van ondertekening: Handtekening: Naam betrokkene: Naam ondertekenaar: Adres ondertekenaar: Hoedanigheid: Datum van ondertekening: Plaats van ondertekening: Handtekening: Naam betrokkene: Naam ondertekenaar: Adres ondertekenaar: Hoedanigheid: Datum van ondertekening: Plaats van ondertekening: Handtekening: Naam betrokkene: Naam ondertekenaar: Adres ondertekenaar: Hoedanigheid: Datum van ondertekening: Plaats van ondertekening: Handtekening: Als u dit formulier als gemachtigde van de betrokkene(n) ondertekent, lever dan het volgende in: • een schriftelijk bewijs van machtiging.
Toelichting
In de voorgaande vragen hebben wij enkele specifieke termen gebruikt. Hieronder volgt een uitleg van hun betekenis.
Betrokkene
In artikel 1, eerste lid, onder e, van de wet Bibob wordt bepaald dat de volgende (rechts)personen ‘betrokkene’ in de zin van deze wet zijn: • aanvragers van een beschikking, bijvoorbeeld van een vergunning of subsidie; • vergunninghouders; • subsidie-ontvangers; • gegadigden voor overheidsopdrachten; • de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund; • de onderaannemers van overheidsopdrachten; en • de (rechts)personen met wie een vastgoedtransactie is of zal worden aangegaan. De betrokkene is dus telkens de partij die formeel een relatie met de overheid aangaat. Omdat betrokkenen ook rechtspersonen kunnen zijn, gaat het niet noodzakelijk over de natuurlijke personen die handelingen verrichten (bijvoorbeeld dit formulier invullen) of belang hebben bij de relatie. Voor de duidelijkheid: bij een overheidsopdracht zijn de gegadigden, de (rechts)personen aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund en de onderaannemers de betrokkenen. Als de gegadigde, de (rechts)persoon aan wie een overheidsopdracht is of zal worden gegund of onderaannemer een vennootschap onder firma (vof), een commanditaire vennootschap (cv) of maatschap is, zijn alle vennoten betrokkenen.
Bezittingen
Onder ‘bezittingen’ worden begrepen: • Contant geld. • Bank- en spaartegoeden. • Aandelen (in beleggingsfondsen), obligaties, winstbewijzen en opties. • Kapitaalverzekeringen. • Overige vorderingen, zoals uitgeleend geld. • Onroerende zaken, waaronder de eigen woning. • Personenauto’s, bedrijfswagens, vrachtwagens en motoren. • Roerende zaken die verhuurd worden of als belegging gehouden worden. • Rechten op roerende zaken. • Concrete rechten ten laste van een afgezonderd particulier vermogen (APV), zoals een (familiy) trust, Antilliaanse Stichting Particulier Fonds, Stiftung, Private foundation, Anstalt of Genossenschaft. Het volgende wordt niet aangemerkt als ‘bezittingen’ aangemerkt: • Andere roerende zaken voor eigen gebruik of gebruik binnen het gezin, bijvoorbeeld een de inboedel van de eigen woning. • Contant geld onder de € 500,–. Opmerking: vruchtgebruik en genotsrechten Ook genotsrechten en rechten van vruchtgebruik van de bovengenoemde bezittingen worden als een bezitting aangemerkt.
Natuurlijk persoon
Een natuurlijk persoon is een individu (mens). Dit is van belang omdat er bij de beantwoording van de voorgaande vragen ook sprake kan zijn van rechtspersonen (bijvoorbeeld besloten vennootschappen) of een samenwerkingsverband van meerdere natuurlijke personen (bijvoorbeeld een vennootschap onder firma).
Onderhavige onderneming
Als gesproken wordt van ‘de onderhavige onderneming’ betreft dit in principe de onderneming die door de betrokkene(n) wordt gedreven.
Rechtspersoon met een overheidstaak
In artikel 1, eerste lid, onder a van de Wet Bibob worden de volgende ‘rechtspersonen met een overheidstaak’ genoemd: • de Staat; • provincies; • gemeenten; • waterschappen; • openbare lichamen als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Wet gemeenschappelijke regelingen; • politieregio’s; • openbare lichamen voor beroep en bedrijf; • openbare lichamen als bedoeld in artikel 134 van de Grondwet; en • zelfstandige bestuursorganen die bij algemene maatregel van bestuur aangewezen zijn. In het kader van een overheidsopdracht treden deze rechtspersonen op als aanbestedende dienst of de contractpartij waarmee – na een aanbesteding – een overeenkomst is gesloten.
U en uw
Als wij van ‘u’ of ‘uw’ spreken, bedoelen wij de hierboven beschreven betrokkene.
Uiteindelijk begunstigde
Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten bij wie de opbrengsten van een onderneming of andere uitkeringen uiteindelijk terecht komen. Doorgaans zijn de natuurlijke personen die uiteindelijk de zeggenschap hebben ook de begunstigden. Het gaat dan bijvoorbeeld over de eigenaren van een eenmanszaak, de vennoten van een vof of de (indirecte) aandeelhouders van een besloten vennootschap. Zij hebben uiteindelijk recht op de winst van de desbetreffende onderneming. In sommige gevallen zijn andere natuurlijke personen dan degenen met (indirecte) zeggenschap uiteindelijk begunstigde. Het gaat dan onder andere over (afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen): • natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn. • natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen. • natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben. • natuurlijke personen die direct of indirect begunstigde zijn van een stichting of trust. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven.
Uiteindelijk leidinggevende
De Wet Bibob spreekt van leiding geven en indirect leiding geven. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de leiding hebben (gehad). Als sprake is van een keten van leidinggevende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan. Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk leidinggevenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen: • Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk leidinggevende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven. • Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans: ----1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of ----2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden.
• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn. • Bij een naamloze vennootschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn. • Bij een stichting zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn. • Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn. Opmerking: commissarissen Bij meerdere van de bovenbeschreven rechtsvormen kunnen commissarissen een (indirecte) rol spelen. Als dat het geval is, zijn ook zij doorgaans uiteindelijk leidinggevenden. Opmerking: buitenlandse rechtsvormen Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die director zijn van een Engelse limited company of zaakvoerder van een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).
Uiteindelijk zeggenschaphebbende
De Wet Bibob spreekt van zeggenschap hebben en indirect zeggenschap hebben. Voor een beoordeling op grond van de Wet Bibob is het van belang om te weten wie uiteindelijk de zeggenschap hebben (gehad). Als sprake is van een keten van zeggenschap hebbende (rechts)personen, gaat het over de natuurlijke persoon/personen die aan het einde van die keten staat/staan. Gezien de variatie in eigendoms- en zeggenschapsstructuren is het niet mogelijk om hier een uitputtende opsomming te geven van alle mogelijke uiteindelijk zeggenschaphebbenden. Hieronder volgen voorbeelden met betrekking tot de meest voorkomende gevallen: • Bij een eenmanszaak is de uiteindelijk zeggenschaphebbende de natuurlijke persoon die eigenaar is van deze eenmanszaak en voor wiens rekening deze wordt gedreven. • Bij een vof, cv of maatschap zijn de uiteindelijk leidinggevenden doorgaans: ----1) de natuurlijke personen die vennoot zijn; en/of ----2) de natuurlijke personen die direct of indirect bestuurder zijn van rechtspersonen die als vennoot optreden
• Bij een besloten vennootschap zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die direct of indirect aandeelhouder zijn. • Bij een naamloze vennootschap wordt in ieder geval deze nv zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt in het kader van dit vragenformulier. Daarnaast zijn de natuurlijke personen die – voor zover bekend is of kan zijn – direct of indirect aandeelhouder zijn uiteindelijk zeggenschap hebbende. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan die niet allemaal bekend zijn. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven. • Bij een stichting wordt in het kader van dit vragenformulier de stichting zelf als de uiteindelijk zeggenschaphebbende aangemerkt. • Bij een vereniging, onderlinge waarborgmaatschappij of coöperatie zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die stemgerechtigde leden zijn. Opmerking: Het kan om een groot aantal natuurlijke personen gaan. Overleg met de rechtspersoon met een overheidstaak over wie u informatie moet geven. Opmerking: certificaten, pand en vruchtgebruik inzake aandelen Hierboven worden herhaaldelijk (indirecte) aandeelhouders als uiteindelijk zeggenschaphebbenden aangewezen. Als sprake is van aandelen, kunnen in voorkomende gevallen – afhankelijk van de van kracht zijnde bepalingen – ook de volgende natuurlijke personen als uiteindelijk zeggenschaphebbende worden aangemerkt: • Natuurlijke personen die direct of indirect certificaathouder zijn. • Natuurlijke personen die direct of indirect een pandrecht hebben op de desbetreffende aandelen. • Natuurlijke personen die direct of indirect het recht van vruchtgebruik op de desbetreffende aandelen hebben. Opmerking: buitenlandse rechtsvormen Bij buitenlandse rechtsvormen zijn de uiteindelijk zeggenschaphebbenden doorgaans de natuurlijke personen die een functie vervullen die vergelijkbaar is met één van de hierboven beschreven functies. Het gaat dan bijvoorbeeld over natuurlijke personen die aandeelhouder zijn van een Engelse limited company of een Belgische besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (bvba).
Details
[Regeling vervallen per 01-02-2024]