Bijlage Model verstrekkingsformulier - Besluit adviescommissie gegevensverstrekking weigerende observandi


Gegevens weigerende observandus (in te vullen door de voorzitter van de commissie)

Voorletters:
Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:

Gegevens behandelaar (in te vullen door de behandelaar)

Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Naam instelling (voor zover van toepassing):
Werkadres:

Telefoonnummer:
Email:
Functie:	huisarts
	medisch specialist, naam specialisme:
	gedragskundige:
	anders, namelijk:

□ Verstrekt hierbij het aanwezige dossier met betrekking tot de behandeling van de weigerende observandus

□ Beschikt niet of niet langer over een dossier met betrekking tot de behandeling van de weigerende observandus, omdat:
	□ deze niet bij hem of haar in behandeling is of is geweest;
	□ deze op [datum invullen] heeft verzocht om vernietiging van het dossier op grond van artikel 7:455, eerste lid, van het Burgerlijk Wetboek en op [datum invullen] gevolg is gegeven aan dat verzoek.
	□ het dossier met betrekking tot de behandeling is overgedragen aan een andere behandelaar, te weten [gegevens invullen van de behandelaar aan wie het dossier is overgedragen]

Gegevens dossier met betrekking tot de behandeling

Type behandeling:
Periode van behandeling:

Overig

	– Ruimte voor nadere toelichting op het dossier of overige opmerkingen (optioneel)







Ondertekening