Besluit adviescommissie gegevensverstrekking weigerende observandi

Gegevens weigerende observandus (in te vullen door de voorzitter van de commissie)

Voorletters:

Voornaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Geboortedatum:

Geslacht:

Gegevens behandelaar (in te vullen door de behandelaar)

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Naam instelling (voor zover van toepassing):

Werkadres:

Telefoonnummer:

Email:

Functie:

huisarts

medisch specialist, naam specialisme:

gedragskundige:

anders, namelijk:

□ Verstrekt hierbij het aanwezige dossier met betrekking tot de behandeling van de weigerende observandus

□ Beschikt niet of niet langer over een dossier met betrekking tot de behandeling van de weigerende observandus, omdat:

□ deze niet bij hem of haar in behandeling is of is geweest;

□ deze op [datum invullen] heeft verzocht om vernietiging van het dossier op grond van artikel 7:455, eerste lid, van het Burgerlijk Wetboek en op [datum invullen] gevolg is gegeven aan dat verzoek.

□ het dossier met betrekking tot de behandeling is overgedragen aan een andere behandelaar, te weten [gegevens invullen van de behandelaar aan wie het dossier is overgedragen]

Gegevens dossier met betrekking tot de behandeling

Type behandeling:

Periode van behandeling:

Overig

– Ruimte voor nadere toelichting op het dossier of overige opmerkingen (optioneel)

Ondertekening