ECLI:NL:HR:2020:62 - BTW-vrijstelling medische zorg geldt niet voor coördinatie- en organisatiediensten - 16 januari 2020

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN

BELASTINGKAMER

Nummer 18/00274 Datum17 januari 2020

ARREST

in de zaak van

[X] B.V. en [A] U.A. te [Z] (hierna: belanghebbende)

tegen

de STAATSSECRETARIS VAN FINANCIËN

op het beroep in cassatie tegen de uitspraak van het Gerechtshof 's-Hertogenbosch van 7 december 2017, nrs. 16/00318 tot en met 16/00321, op het hoger beroep van belanghebbende tegen een uitspraak van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant (nrs. BRE 14/3201 tot en met BRE 14/3204) betreffende aan belanghebbende opgelegde naheffingsaanslagen in de omzetbelasting over tijdvakken in de periode 1 januari 2010 tot en met 30 juni 2013. De uitspraak van het Hof is aan dit arrest gehecht.

1 Geding in cassatie

Belanghebbende heeft tegen de uitspraak van het Hof beroep in cassatie ingesteld. Het beroepschrift in cassatie is aan dit arrest gehecht en maakt daarvan deel uit. De Staatssecretaris van Financiën heeft een verweerschrift ingediend. De Advocaat-Generaal C.M. Ettema heeft op 14 mei 2019 geconcludeerd tot gegrondverklaring van het beroep in cassatie.[1] De Staatssecretaris heeft schriftelijk op de conclusie gereageerd.

2 Uitgangspunten in cassatie

2.1.1 Belanghebbende is een fiscale eenheid in de zin van artikel 7, lid 4, van de Wet op de omzetbelasting 1968 (hierna: de Wet). Zij bestaat uit de [A] U.A. en [B] B.V. (hierna: de vennootschap). De vennootschap heeft naast een directeur nog zes personeelsleden. Geen van hen is ingeschreven in een van de registers die zijn ingesteld krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

2.1.2 De vennootschap is een zorginstelling in de zin van artikel 1, lid 1, letter b, van de Kwaliteitswet zorginstellingen (tekst 1 januari 2010 tot 1 juli 2013), en verder een ‘zorgaanbieder’ in de zin van artikel 1, lid 1, letter c, 2, van de Wet marktordening gezondheidszorg. Zij organiseert en coördineert multidisciplinaire zorg voor patiënten met een bepaalde chronische aandoening zoals Diabetes Mellitus of COPD. Deze multidisciplinaire zorg wordt verleend in de vorm van zogenoemde ketenzorg, dat wil zeggen de verlening van een op de behoefte van de patiënt afgestemd, samenhangend geheel aan diverse diensten door zorgverleners zoals verpleegkundigen, medisch specialisten, podotherapeuten en diëtisten.

2.1.3 Dergelijke multidisciplinaire zorg wordt – op basis van een daartoe door de Nederlandse Zorgautoriteit opgestelde beleidsregel[2] – integraal bekostigd door zorgverzekeraars. Met het oog op die integrale bekostiging hebben zorgverzekeraars contracten gesloten met de vennootschap. In die contracten verbindt de vennootschap zich in de hoedanigheid van hoofdcontractant ertoe om aan bij die zorgverzekeraar verzekerde patiënten multidisciplinaire zorg te verlenen en daartoe zorgverleners als onderaannemers te contracteren. Volgens deze contracten is de vennootschap ten volle verantwoordelijk en aansprakelijk voor de te organiseren en te leveren zorg, onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de door haar gecontracteerde onderaannemers conform hetgeen bij of krachtens de (beroeps)wetgeving ten aanzien van de betrokken beroepsgroep en de desbetreffende zorg is geregeld. De vennootschap heeft zich jegens de zorgverzekeraars ertoe verbonden een actief overleg te waarborgen tussen de betrokken onderaannemers, met de huisarts als zorgcoördinator, over de status van een in zorg zijnde patiënt. De medische eindverantwoordelijkheid van het integrale (zorg)programma ligt bij de als onderaannemer aangesloten behandelend huisarts.

2.1.4 Daarnaast heeft de vennootschap contracten gesloten met de bij haar aangesloten huisartsen en met andere zorgaanbieders. Deze hebben zich jegens de vennootschap verbonden tot het tegen een vergoeding verstrekken van de benodigde zorg aan een patiënt van een hiervoor in 2.1.3 bedoelde zorgverzekeraar. Daarbij is afgesproken dat de huisarts de regie voert over de daadwerkelijk te verlenen zorg in een multidisciplinair behandeltraject van een patiënt. De huisarts mag zich volgens het contract niet als onderaannemer aansluiten bij een andere zorginstelling of zorggroep.

2.1.5 Op basis van de met de zorgverzekeraars gesloten contracten declareert de vennootschap de kosten van aan een patiënt verleende multidisciplinaire zorg bij de desbetreffende zorgverzekeraar. Dat gebeurt volgens een met de zorgverzekeraar overeengekomen tarief (het zogenoemde Diagnose Behandel Combinatie tarief; hierna: het DBC-tarief). Het DBC‑tarief bestaat uit twee componenten: kosten van zorg (hierna: de zorgcomponent) en overheadkosten (hierna: de overheadcomponent). De laatstbedoelde component betreft de hiervoor in 2.1.2 bedoelde organisatie en coördinatie van de zorg en omvat onder meer kosten van kwaliteitsverbetering, nascholing van betrokken zorgverleners, de organisatie van de zorg en het verzamelen en bundelen van patiëntgegevens in een keteninformatiesysteem. Van de door de zorgverzekeraars aan de vennootschap betaalde vergoedingen voor kosten van verleende multidisciplinaire zorg behoudt de vennootschap de overheadcomponent; de zorgcomponent betaalt zij door aan de desbetreffende zorgverleners. In de contracten is vastgelegd dat de aangesloten zorgverleners hun consulten en verrichtingen die onderdeel zijn van het DBC-tarief niet rechtstreeks bij zorgverzekeraars mogen declareren.

2.1.6 Belanghebbende heeft geen omzetbelasting op aangifte voldaan over de bedragen die de vennootschap van de zorgverzekeraars heeft ontvangen. De Inspecteur heeft zich op het standpunt gesteld dat deze bedragen niet van omzetbelasting zijn vrijgesteld voor zover deze zien op de overheadcomponent. Zijns inziens vormen de van de zorgverzekeraars ontvangen bedragen in zoverre de vergoeding voor met omzetbelasting belaste prestaties. De Inspecteur heeft in zoverre over de door de vennootschap ontvangen bedragen omzetbelasting nageheven.

2.2 Het Hof heeft geoordeeld dat de overheadcomponent niet een vergoeding is die de vennootschap heeft ontvangen voor het verlenen van gezondheidskundige verzorging aan de patiënt en daarom niet van omzetbelasting is vrijgesteld op grond van artikel 11, lid 1, letter g, van de Wet (hierna: de medische vrijstelling). Het gegeven dat de zorgverzekeraars met de vennootschap onderhandelen over de hoogte van de uit te betalen zorgkosten en overheadkosten in het kader van het verlenen van multidisciplinaire zorg, staat naar het oordeel van het Hof los van de tussen de huisarts en de patiënt bestaande geneeskundige behandelovereenkomst. Uit de tussen de vennootschap en de zorgverzekeraars gesloten overeenkomsten heeft het Hof afgeleid dat de vergoeding van de overheadcomponent aan de vennootschap een vergoeding is voor de generieke component van de dienstverlening waarmee de organisatiestructuur en kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen worden geleverd, wordt gewaarborgd.

3 Beoordeling van de middelen

3.1 Middel 1 richt zich tegen de hiervoor in 2.2 weergegeven oordelen van het Hof.

3.2.1 Naar het middel terecht tot uitgangspunt neemt, is voor toepassing van de medische vrijstelling niet een rechtstreekse rechtsbetrekking tussen de dienstverrichter en de patiënt vereist.[3] Wel is voor de toepassing van die vrijstelling vereist dat de verrichte dienst als zodanig en naar zijn aard de bescherming van de gezondheid of genezing door middel van diagnose en behandeling van ziekten of andere gezondheidsproblemen tot doel heeft,[4] dan wel dat die dienst een wezenlijk, inherent en onafscheidbaar deel is van een procedé dat in zijn geheel beschouwd een therapeutisch doel heeft.[5] Voor toepassing van de medische vrijstelling volstaat niet dat degene die diensten tegen vergoeding verricht, is aangewezen als zorginstelling respectievelijk zorgaanbieder op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen respectievelijk de Wet marktordening gezondheidszorg.

3.2.2 Het middel betoogt onder meer dat het Hof heeft miskend dat voor toepassing van de medische vrijstelling niet een rechtstreekse rechtsbetrekking tussen de dienstverlener en de patiënt is vereist. In zoverre berust het middel op een verkeerde lezing van de uitspraak van het Hof en faalt het daarom. Het middel faalt ook voor zover het steunt op de opvatting dat voor haar aanspraak op toepassing van de vrijstelling voldoende is dat belanghebbende is aangewezen als zorginstelling respectievelijk zorgaanbieder in de zin van de Kwaliteitswet zorginstellingen respectievelijk de Wet marktordening gezondheidszorg. Die opvatting is onjuist.

3.3 In de hiervoor in 2.2 bedoelde oordelen van het Hof ligt besloten het oordeel dat de organisatie en de coördinatie van multidisciplinaire zorg als zodanig niet een inherent en onafscheidbaar deel zijn van een gezondheidskundige behandeling van een patiënt. Voor zover het middel zich hiertegen richt, faalt het. Ook al worden een dergelijke organisatie en coördinatie wezenlijk en wenselijk geacht op het vlak van gezondheidskundige verzorging van de mens, dan nog volstaat die vaststelling niet om de medische vrijstelling op een dergelijke dienst van toepassing te achten. Ook voor het overige faalt het middel voor zover het zich richt tegen de hiervoor in 2.2 bedoelde oordelen van het Hof. Die oordelen berusten voor het overige op waarderingen van feitelijke aard die door de Hoge Raad in de cassatieprocedure niet op juistheid worden onderzocht.

3.4 De Hoge Raad heeft ook de overige klachten over de uitspraak van het Hof beoordeeld. De uitkomst hiervan is dat ook deze klachten niet kunnen leiden tot vernietiging van die uitspraak. De Hoge Raad hoeft niet te motiveren waarom hij tot dit oordeel is gekomen. Bij de beoordeling van deze klachten is het namelijk niet nodig om antwoord te geven op vragen die van belang zijn voor de eenheid of de ontwikkeling van het recht (zie artikel 81, lid 1, van de Wet op de rechterlijke organisatie).

4 Proceskosten

De Hoge Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.

5 Beslissing

De Hoge Raad verklaart het beroep in cassatie ongegrond.

Dit arrest is gewezen door de vice-president R.J. Koopman als voorzitter, en de raadsheren E.N. Punt, P.M.F. van Loon, L.F. van Kalmthout en M.E. van Hilten, in tegenwoordigheid van de waarnemend griffier E. Cichowski, en in het openbaar uitgesproken op 17 januari 2020.

ECLI:NL:PHR:2019:517.

Beleidsregel BR/CU-7012, Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) van de Nederlandse Zorgautoriteit van 6 juli 2011**.**

Vgl. HvJ 18 november 2010, Verigen Transplantation Service International, C-156/09, ECLI:EU:C:2010:695; HvJ 8 juni 2006, L.u.P, C-106/05, ECLI:EU:C:2006:380, punten 30 tot en met 32, en HvJ 18 september 2009, Wolf-Henning Peters, C-700/17, ECLI:EU:C:2019:753, punten 29 en 30.

Vgl. bijvoorbeeld HvJ 14 september 2000, D, C-384/98, ECLI:EU:C:2000:444, punten 18 en 19;

HvJ 20 november 2003, Margarethe Unterpertinger, C-212/01, ECLI:EU:C:2003:625, punt 39 en HvJ 21 maart 2013, PFC Clinic AB, C-91/12, ECLI:EU:C:2013:198, punt 28.

Vgl. HvJ 18 november 2010, Verigen Transplantation Service International, C-156/09, ECLI:EU:C:2010:695, punten 26 en 27.

---

Voetnoten

ECLI:NL:PHR:2019:517.

Beleidsregel BR/CU-7012, Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) van de Nederlandse Zorgautoriteit van 6 juli 2011**.**

Vgl. HvJ 18 november 2010, Verigen Transplantation Service International, C-156/09, ECLI:EU:C:2010:695; HvJ 8 juni 2006, L.u.P, C-106/05, ECLI:EU:C:2006:380, punten 30 tot en met 32, en HvJ 18 september 2009, Wolf-Henning Peters, C-700/17, ECLI:EU:C:2019:753, punten 29 en 30.

Vgl. bijvoorbeeld HvJ 14 september 2000, D, C-384/98, ECLI:EU:C:2000:444, punten 18 en 19;HvJ 20 november 2003, Margarethe Unterpertinger, C-212/01, ECLI:EU:C:2003:625, punt 39 en HvJ 21 maart 2013, PFC Clinic AB, C-91/12, ECLI:EU:C:2013:198, punt 28.

Vgl. HvJ 18 november 2010, Verigen Transplantation Service International, C-156/09, ECLI:EU:C:2010:695, punten 26 en 27.