Artikel 11
1 De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
2 In de zorgverzekering kunnen combinaties van verzekerde prestaties als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b, worden opgenomen.
3 Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.
4 In de algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat bij ministeriële regeling:
a. vormen van zorg of overige diensten kunnen worden uitgezonderd van de in het eerste lid bedoelde of in de maatregel nader omschreven prestaties;
b. de inhoud en omvang van de prestaties bestaande uit zorg als bedoeld in artikel 10, onderdelen a, c en d, nader wordt geregeld;
c. nadere regels kunnen worden gesteld over het deel van de kosten dat voor rekening van de verzekerde komt.
5 Een zorgverzekeraar kan modelovereenkomsten aanbieden waarin, in geringe afwijking van het bepaalde bij of krachtens het eerste en derde lid, bepaalde om ethische of levensbeschouwelijke redenen controversiële prestaties buiten de dekking van de zorgverzekering blijven.
Gerelateerde rechtspraak
ECLI:NL:HR:2014:3679
ECLI:NL:HR:2018:469 - Stand van Wetenschap en Praktijk: De Bewijskracht van Zorginstituut-adviezen
Standpunten van het Zorginstituut (voorheen CVZ) over de 'stand van de wetenschap en praktijk' zijn niet bindend, maar een rechter die ervan afwijkt moet dit deugdelijk motiveren. Het criterium vereist deugdelijk wetenschappelijk bewijs en niet slechts praktijkervaring of een succesvolle individuele behandeling.
ECLI:NL:HR:2015:3241
ECLI:NL:HR:2017:306
ECLI:NL:HR:2023:95 - Criteria medisch-specialistische zorg: 'plegen te bieden' en rol beroepsrichtlijnen
De Hoge Raad bevestigt dat voor de vraag of zorg als medisch-specialistisch geldt, de duiding van het Zorginstituut (gebaseerd op beroepsrichtlijnen) het uitgangspunt is. Een rechter mag bij de invulling van het criterium 'plegen te bieden' ook het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk' betrekken.
ECLI:NL:HR:2019:1788
ECLI:NL:HR:2021:1111 - Zorgverzekeraar mag voorkeursbeleid voeren op dosering van een geneesmiddel
Zorgverzekeraars mogen op grond van art. 2.8 lid 3 Bzv hun voorkeursbeleid toepassen op specifieke doseringen van een geneesmiddel. De arts behoudt de bevoegdheid om op basis van medische noodzaak een niet-aangewezen geneesmiddel of dosering voor te schrijven.
ECLI:NL:HR:2017:2901 - Famed/Kreikamp q.q.: Ontstaan vordering voor voltooide deelprestaties binnen DBC-traject
Een vordering tot betaling van loon voor een geneeskundige behandeling ontstaat na verrichting van identificeerbare en op geld waardeerbare deelprestaties. De publiekrechtelijke DBC-systematiek, die de declaratie regelt, staat niet in de weg aan het tussentijds ontstaan van deze civielrechtelijke vorderingen vóór faillissement.
ECLI:NL:HR:2023:664 - Hoge Raad: Grenzen aan marktconforme tarieven bij niet-gecontracteerde zorg
Zorgverzekeraars moeten bij restitutiepolissen een bandbreedte van marktconforme tarieven vaststellen. Een declaratie mag enkel worden gekort als deze onredelijk van die bandbreedte afwijkt. Een vast 'afkaptarief' is zeer beperkt toegestaan en de bewijslast dat een tarief excessief is, ligt bij de verzekeraar.
ECLI:NL:HR:2021:1535 - Clustering Geneesmiddelen: Gelijksoortig Indicatiegebied Prevaleert Boven Geregistreerde Indicatie
De Hoge Raad oordeelt dat de minister bij het clusteren van geneesmiddelen voor het vergoedingssysteem niet gebonden is aan de geregistreerde indicaties. Om te bepalen of geneesmiddelen een 'gelijksoortig indicatiegebied' hebben, mogen ook andere betrouwbare bronnen worden gebruikt.